CBT-I i praksis: søvnrestriksjon med søvndagbok

Hva er CBT-I?

CBT-I (kognitiv atferdsterapi for insomni) er en strukturert behandling uten medisiner. Den består av søvnrestriksjon, stimuluskontroll, søvnhygiene, avspenning og arbeid med tanker om søvn. De to atferdskomponentene, søvnrestriksjon og stimuluskontroll, gjør mesteparten av jobben. Søvnhygieniske råd alene er sjelden nok. Behandlingen krever innsats, men effekten varer etter at behandlingen er avsluttet, i motsetning til sovemedisin. SOVno oppgir at rundt 80 % rapporterer bedre søvn etter behandling. I en norsk studie fra allmennpraksis økte søvneffektiviteten fra 65 % til 86 % etter i gjennomsnitt fem konsultasjoner, og bruken av sovemedisin gikk ned. Hele forløpet styres av søvndagboken. Uten den kan verken søvnvinduet settes eller justeres.

Steg 1: Før søvndagbok i en til to uker

Før behandlingen starter føres søvndagbok i en til to uker, slik at man vet hvor mye pasienten faktisk sover. Dagboken fylles ut hver morgen og inneholder: • Når du la deg og når du prøvde å sove • Hvor lang tid det tok å sovne • Antall oppvåkninger og samlet våken tid om natten • Når du våknet og når du sto opp • Søvnkvalitet, dagsøvn og eventuell sovemedisin Anslå tidene etter beste skjønn. Ikke se på klokken om natten, og ikke bruk smartklokke eller søvnapp som fasit; SOVno anbefaler at dagboken føres manuelt ut fra egen opplevelse. Søvndagbok by Psyktest er en gratis app for iOS og Android som registrerer dette daglig, regner ut søvneffektivitet og kan deles med behandler via QR-kode eller lenke. Papirversjon finnes hos SOVno og NHI.

Steg 2: Regn ut søvneffektivitet

Søvneffektivitet = total søvntid delt på tid i sengen, i prosent. Eksempel: Pasienten ligger i sengen fra kl. 22.30 til kl. 07.00 (8,5 timer), men sover til sammen 5,5 timer. Søvneffektiviteten er 5,5 / 8,5 = 65 %. • 85 % eller mer: god søvneffektivitet • 80–85 %: akseptabel • Under 80 %: dårlig Mange med insomni sover rundt fem timer, men ligger 9–10 timer i sengen. Det er denne lange, våkne tiden i sengen søvnrestriksjon tar tak i. Appen regner ut effektiviteten per natt og per uke automatisk.

Steg 3: Sett søvnvinduet (søvnrestriksjon)

Tiden i sengen settes lik den faktiske søvnlengden fra dagboken. Sover pasienten 5,5 timer i snitt, blir søvnvinduet 5,5 timer. • Tiden i sengen settes aldri under fem timer, uansett hvor lite pasienten sover. • Pasient og behandler blir enige om et fast tidspunkt for å stå opp. Leggetiden regnes bakover fra dette. Eksempel: stå opp kl. 07.00 og legge seg kl. 01.30. • Oppståtiden holdes hver dag, også i helgen, uavhengig av hvor mye søvn natten ga. • Ingen søvn på dagtid. Det føles unaturlig å legge seg så sent, men hensikten er å bygge opp søvntrykk slik at søvnen blir sammenhengende.

Steg 4: Stimuluskontroll

Steg 5: Juster søvnvinduet hver uke

Ved hver oppfølging regnes gjennomsnittlig søvneffektivitet for uken ut fra dagboken, og vinduet justeres: • Over 85 %: legg til 15 minutter, ved å legge seg 15 minutter tidligere (f.eks. fra kl. 01.30 til kl. 01.15) • 80–85 %: behold vinduet uendret • Under 80 %: behold vinduet uendret, og gå gjennom om reglene følges Slik fortsetter det til pasienten føler seg uthvilt på dagtid. For de fleste ender vinduet på 7–8 timer. Oppfølgingene er korte og kan gjøres som ukentlige eller annenhver ukes konsultasjoner, og de kan delvis erstattes av at pasienten deler søvndagboken digitalt.

Hva pasienten kan forvente

Søvnen blir ofte verre de første en til to ukene før den blir bedre. Pasienten bør forberedes på økt tretthet på dagtid i denne perioden, og bør være varsom med bilkjøring og annet som krever full årvåkenhet så lenge trettheten er uttalt. Søvnrestriksjon og stimuluskontroll er krevende, og det er lettere å gjennomføre med oppfølging fra lege eller psykolog enn alene. Effekten ser ut til å holde seg etter at behandlingen er avsluttet.

Søvnhygiene og tanker om søvn

Søvnhygiene støtter behandlingen, men erstatter den ikke: • Dagslys tidlig på dagen, dempet lys om kvelden • Reduser koffein etter lunsj, unngå alkohol som sovemiddel • Unngå hard trening de siste tre timene før leggetid • Mørkt, stille og kjølig soverom Den kognitive delen handler om å dempe bekymring for søvnen: en natt med lite søvn er ikke farlig, og de fleste fungerer bedre enn de tror dagen etter. Det kan hjelpe å sette av en fast bekymringsstund tidlig på kvelden, i stedet for å ta bekymringene med i sengen.

CBT-I i allmennpraksis: slik kan fastlegen legge opp forløpet

CBT-I egner seg godt i allmennpraksis, og studien fra Bergen ble gjennomført nettopp der, med i gjennomsnitt fem konsultasjoner. 1. Kartlegging: søvnanamnese, ISI eller Bergen Insomnia Scale for alvorlighetsgrad, avklar søvnapné, rastløse bein, depresjon, smerter og medikamenter. Be pasienten laste ned søvndagboken og føre den i en til to uker. 2. Oppstart: gå gjennom dagboken, regn ut søvneffektivitet, sett søvnvindu og fast oppståtid, gi stimuluskontrollreglene skriftlig. 3. Oppfølging hver eller annenhver uke: pasienten deler søvndagboken via QR-kode eller lenke fra appen, du ser ukesgjennomsnittet i innboksen og justerer vinduet med 15 minutter. 4. Avslutning etter 4–8 uker når søvneffektiviteten er stabil og pasienten er uthvilt. Ta ISI eller BIS på nytt for å dokumentere effekt. Med Psyktest sendes ISI og BIS til pasienten med QR-kode, og søvndagboken mottas i samme innboks med journalklart sammendrag. Prøv Psyktest gratis: de fem første delingene koster ingenting.

Kilder